Pasientreiser skjema – PDF for gratis nedlasting

Pasienter, foresatte og andre som håndterer en reisesøknad på vegne av en pasient, får mest nytte av dette dokumentet. Ved nedlasting blir et praktisk skjema tilgjengelig i PDF-format, slik at nødvendige opplysninger kan samles og kontrolleres før søknaden sendes inn. Dokumentet kan brukes som grunnlag for å beskrive reisen, behandlingsstedet og utgiftene som ønskes vurdert. Det gjør det enklere å oppdage manglende informasjon, samle vedlegg og oppbevare en kopi av det som er sendt til HELFO. Skjemaet passer særlig når reisestøtte skal søkes etter gjennomført behandling, eller når en eksisterende søknad må fylles ut på papir.

Pasientreiser skjema for søknad og dokumentasjon

• Felt for pasientens navn, fødselsopplysninger og kontaktinformasjon.
• Opplysninger om behandlingssted, reisedato og formålet med reisen.
• Plass til å beskrive reisemåte, reiseutgifter og eventuell ledsager.
• Område for dato, signatur og andre bekreftelser som kreves ved innsending.
• Praktisk grunnlag for å legge ved kvitteringer og relevant dokumentasjon.

Før utfylling bør alle kvitteringer, bekreftelser fra behandlingsstedet og andre nødvendige vedlegg samles på ett sted. Feltene bør fylles ut med samme opplysninger som fremgår av dokumentasjonen, slik at behandlingen av søknaden ikke forsinkes av uklare eller ufullstendige data. En kopi av det ferdige skjemaet kan oppbevares sammen med vedleggene til saken er avsluttet. Dokumentet er også nyttig for personer som trenger oversikt over hva som må sendes inn ved krav om reisestøtte eller Pasientreiser refusjon. Ved spørsmål om utfylling kan Pasientreiser kontaktes på 05515. Skjema og nødvendig dokumentasjon må sendes HELFO innen seks måneder etter den aktuelle reisen. Kontroller derfor fristen, signaturen og alle vedlegg før innsending.

Pasientreiser skjema – last ned PDF, gratis og enkelt