Personer som trenger støtte til å delta i fritidsaktiviteter, opprettholde sosial kontakt eller få praktisk oppfølging, kan ha nytte av dette dokumentet. Et støttekontaktskjema brukes som grunnlag for en søknad til kommunen og kan lastes ned som PDF for utfylling. Materialet bygger på et kommunalt eksempel fra Flå kommune, Enhet pleie, omsorg og fysioterapi, med adressen 3539 Flå og telefonnummer 32 05 36 60. Skjemaet gjelder søknad om støttekontakt, og teksten viser også til praktisk bistand og opplæring. Ved å laste ned filen blir det enklere å se hvilke opplysninger som skal samles før søknaden sendes til riktig kommunal enhet.
Støttekontakt skjema med opplysninger om behov
- Identifikasjon av personen som søker, samt kontaktopplysninger som gjør det mulig for kommunen å følge opp saken.
- Beskrivelse av behovet for støttekontakt, praktisk bistand eller opplæring i hverdagen.
- Opplysninger som kan forklare hvordan funksjon, sosial deltakelse eller fritidsaktiviteter påvirkes.
- Felt for relevante samtykker, dato og underskrift før dokumentet leveres.
- Henvisning til kommunal enhet og kontaktinformasjon for spørsmål om innsending eller videre behandling.
Dokumentet kan brukes når en person, verge eller annen representant skal fremme en kommunal søknad. Det er lurt å lese gjennom alle feltene før utfylling og kontrollere at beskrivelsen av situasjonen er konkret, saklig og oppdatert. Behovet bør knyttes til dagligliv, sosial deltakelse og ønsket støtte, uten opplysninger som ikke har betydning for vurderingen. Dersom søknaden gjelder et barn eller en person som trenger hjelp til å fylle ut skjemaet, kan foresatt, verge eller annen ansvarlig bistå. PDF-filen kan lagres, skrives ut og brukes som arbeidsgrunnlag, men kommunen kan ha egne rutiner for innsending. Kontaktopplysningene i Flå-eksempelet gjør det mulig å avklare hvor dokumentet skal sendes, om flere vedlegg trengs, og om skjemaet fortsatt er gjeldende.
Støttekontakt skjema – Last ned PDF gratis og enkelt
Hva er et støttekontaktskjema, og hvem kan bruke det?
Hvilke opplysninger må fylles inn når det søkes om støttekontakt?
Hvordan brukes skjemaet i vurderingen av behovet for en støttekontakt?
Hvilken dokumentasjon kan kommunen be om ved søknad om støttekontakt?
Leter du etter flere skjemaer?
Oppdag vår omfattende samling av PDF-skjemaer for ulike behov.
Finn skjemaene du trenger, og last dem ned raskt og enkelt.
Tusenvis av skjemaer
For ulike behov
Stadig oppdatert